Leeftijd kan niet het enige criterium zijn, er zijn oude zeventigers en vitale tachtigers. Foto: SXC Sebastian Schaeffer

Dit jaar barstte de discussie los over de vraag of alles wat medisch mogelijk is, ook wenselijk is en vooral: uit publieke middelen en verzekeringsgelden bekostigd moet worden. Belangrijk moment was het besluit van het College van Zorgverzekeraars (CVZ) om peperdure medicijnen bij de ziekten van Pompe en Fabry -honderdduizenden euro’s per patiënt per jaar - niet langer te vergoeden.

Knopen doorhakken

Een NOS-reportage over een sympathieke en intelligente patiënt die dankzij deze medicijnen een normaal leven heeft, droeg eraan bij dat er voor deze patiënten een ‘creatieve’ oplossing werd bedacht. Maar dat de discussie over het Pompe-medicijn daarmee voorlopig bezworen is - tot terechte opluchting van de betrokkenen - neemt niet weg dat we in de komende jaren toch echt pijnlijke knopen moeten gaan doorhakken. De zorgkosten blijven immers scherp oplopen, met alle gevolgen van dien.

Dat er paal en perk gesteld moet worden aan de stijging van de zorgkosten, betekent echter niet dat we individuele zorgverleners met moeilijke financiële keuzes moeten opzadelen. Het zou het vertrouwen tussen patiënt en behandelaar een gevoelige slag toebrengen als een dokter tegen zijn patiënt zou moeten zeggen: ‘Mevrouw, er bestaat wel een mooie behandeling voor u maar die is mij te duur. Probeer het eens hiernaast’.

Van bovenaf opgelegde criteria mogen dan vervelend zijn, ze halen de nodige druk af van de zorgverlener-patiëntrelatie. Juist daarom was het CVZ-advies zo waardevol.

Criteria

Hoe dan wel? Begin jaren negentig van de vorige eeuw deed de Amerikaanse ethicus Dan Callahan een dappere poging door te stellen dat de grens voor ingrijpende en dure medische behandelingen moest komen te liggen bij 70 jaar. Niet alleen oogstte hij veel kritiek, hij kwam later op zijn criterium terug toen hij zelf met rasse schreden die gewraakte leeftijd bereikte.

Niettemin blijft het criterium van leeftijd tot de verbeelding spreken, zoals bij de christelijke gereformeerde predikant Bert Loonstra die onlangs in het Nederlands Dagblad pleitte voor 80 jaar als grens: daarna wel goede palliatieve zorg maar geen dure medische behandelingen meer. Het leeftijdscriterium heeft dan ook de nodige voordelen. Het is gemakkelijk toepasbaar, kent geen pijnlijke grensgevallen en maakt geen onderscheid des persoons.

Maar de grote vraag is: hoe kun je dit leeftijdscriterium motiveren? “Leeftijdsdiscriminatie!” zullen sommigen zeggen. Maar op zichzelf is onderscheid op basis van leeftijd soms heel aanvaardbaar. Kinderen beneden de twaalf reizen heel goedkoop in de trein. Tieners ouder dan 18 jaar mogen stemmen. Hoogleraren ouder dan 70 jaar verliezen hun promotierecht.

Leeftijd als criterium

Maar een recht op leven? Mag je recht op een (dure) behandeling bij bijvoorbeeld een levensbedreigende ziekte worden bepaald door je leeftijd? Het heeft natuurlijk wel wat: ‘Als je 80 bent, heb je jouw deel gehad. Anderen voor laten gaan!’

Maar wat als het een heel vitale tachtiger betreft die een heel moeilijk leven heeft gehad, nu erg geniet van zijn oude dag en die in zijn leven nog nooit een beroep op gezondheidszorg heeft gedaan? Mag, omgekeerd, iemand wél een dure, levensreddende operatie als hij 74 jaar oud is maar eigenlijk nauwelijks kansen maakt en bij wie bovendien niet veel kwaliteit van leven meer in het vat zit?

De oplossing ligt in een criterium waarin leeftijd wel een rol speelt, maar niet als enige criterium. Wie er de literatuur op naslaat, ziet dat er steeds meer onderzoek wordt gedaan naar de kosten-bateneffectiviteit van behandelingen.

Het kan zijn dat een nieuwe heup bij een vitale patiënt van 86 zicht biedt op jaren van gezondheid en geluk terwijl diezelfde heup bij een ernstig zieke patiënt van 76 een zinloze investering is. Sommigen zijn nu eenmaal al op hun 70e ‘oud’, anderen op hun 95e nog ‘jong’. 

Roker

In de transplantiegeneeskunde is het criterium van effectiviteit al langer ingeburgerd: een nieuw hart bij een zware roker met COPD zal naar alle waarschijnlijkheid minder gezondheids- en levenswinst opleveren dan bij iemand die verder gezond is. Het effectiviteitscriterium zal in de praktijk natuurlijk ook betekenen dat artsen bij oudere patiënten extra terughoudend zullen zijn.

Maar die afweging is dan niet meer gebaseerd op de kalenderleeftijd alleen. Dure behandelingen zijn nu eenmaal moeilijker te rechtvaardigen naarmate de positieve effecten ervan minder duidelijk, minder voorspelbaar en minder langdurig zijn.

Ook zulke afwegingen zijn pijnlijk: je zult patiënten moeten afwijzen. Maar we kunnen niet anders. De bomen groeien niet tot in de hemel en er is ook geld van de gemeenschap nodig voor zaken als onderwijs, infrastructuur en veiligheid. Laten gezondheidswetenschappers dus doorgaan met het in kaart brengen van de opbrengsten van medische ingrepen in relatie tot kosten en leeftijd,  overheid en verzekeraars kunnen daar de conclusies uit trekken.

Dr. Theo Boer is Universitair Docent ethiek aan de Protestantse Theologische Universiteit, vestiging Groningen.